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一个曲折的寻找病因的过程。
撰文 |杨函函
肝病科来了个身黄、眼黄、尿黄的年轻小伙
主诉及现病史
患者蒋某，男性，24岁，因身黄、眼黄、尿黄20天入院。
患者入院前20天无明显诱因出现眼黄、身黄、尿黄，伴有腹胀、乏力、纳差不适，食欲下降约1/2，伴有腹部隐痛不适，无恶心、呕吐、反酸、烧心不适，无皮肤瘙痒、皮疹、关节疼痛不适，无发热、畏寒、寒战不适，于院口服中药治疗（具体不详），无明显好转，就诊于重庆市某区人民医院。
辅助检查
辅助检查
乙肝两对半示：HBsAb 13.13mlu/mL，HBcAb 2.95CI，余阴性；甲肝、戊肝标志物阴性。
从肝功能检查报告来看，该患者有明显的肝损害。
影像学检查
腹部彩超示：1、肝脏明显增大，回声密集强度不均；2、胆囊缩小，壁毛糙增厚。
上腹部增强CT示：1、肝脏体积增大，尾状叶增大明显众盈易配，肝实质密度不均；2、胆囊体积缩小，边缘毛糙。
既往史
患者家族史、既往史无特殊，否认饮酒史、静脉注射史。
入院查体
T 36.9℃，P 109次/分，R 20次/分，BP 129/77mmHg
患者神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及干啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率82次/分，节律齐，无杂音，腹部膨隆，腹部有压痛，肝肋下10cm，脾肋下5cm，肝颈静脉回流征阴性，双下肢有轻度凹陷性浮肿。
该患者腹部体征明显，没有腹水，令人印象深刻的是患者的肝脏和脾脏都有明显的增大。
初步诊疗思考
该病例具有这四个特点：
1、青年男性，起病急，病程短；
2、肝功能损害以黄疸、凝血像差为主；
3、白细胞计数显著升高；
4、可疑用药史，否认饮酒史、静脉注射史。
存在两个问题：众盈易配
1、白细胞计数显著升高，患者是否存在细菌感染？
2、肝功能损害以黄疸、凝血像差为主，考虑亚急性肝衰竭，但是什么原因导致该患者出现肝衰竭的呢？
是什么原因，让白细胞总数如此之高？
患者在接受初步抗感染治疗后，白细胞总数仍在上升，中性粒细胞比例也没有明显的缓解。
考虑患者白细胞总数这么高，医生还给患者做了细胞因子测定。
细胞因子测定
其次，该患者虽然有明显的肝功能异常、凝血项异常，已经达到了临床诊断肝衰竭的标准，又有明显的白细胞总数和中性粒细胞占比升高，但是该患者除了腹胀，其他情况良好；其次，该患者也没有常见感染出现的高热、咳嗽、胸痛等症状。
初步给予该患者亚胺培南抗感染治疗，异甘草酸镁、乙酰半胱氨酸注射液、腺苷蛋氨酸注射液、熊去氧胆酸胶囊等保肝降酶抗炎退黄治疗，人血白蛋白、输注血浆等对症支持治疗，效果并不显著。
患者生化指标的动态变化
Q
患者的检查指标和患者的一般情况不符；无论是抗感染治疗还是保肝治疗，效果都不明显。该患者的感染是否是真正的感染？是什么原因导致患者肝衰竭？
骨髓穿刺及骨髓增生性疾病相关基因检查结果，未见异常。
骨髓穿刺结果
该患者既不是感染也不是血液系统疾病，那我们就要考虑第三个问题了——类白血病反应。换个思路，我们要考虑患者的基础疾病，也就是患者的肝损害，究竟是什么造成的。
入院后查甲乙丙丁戊、自免肝抗体谱、免疫球蛋白补体、铜蓝蛋白、TORCH1等均阴性。门静脉系彩超（2020-02-29）：门静脉主干海绵样变。
上腹部MR增强
病理结果
从上述检查结果，可以排除肝窦阻塞综合征、布加综合征，那么就只剩下酒精性肝病和药物性肝病，但是患者始终否认用药史和饮酒史。
现场讨论中，来自天津市第三中心医院的李庭红教授提出，该患者酒精性肝病和药物性肝病的可能还是应该放在首位，需要注意的是，临床上很多患者矢口否认用药史，医生在病史上还需要仔细询问。
再送病理，谜底揭晓
病理结果（广州金域医学检验中心）
病理结果（首都医科大学附属北京友谊医院）
多次询问饮酒史，患者终于承认，饮酒已6年，近两年饮酒量较大，乙醇摄入量约100g/日。
最终诊断：酒精性肝病合并类白血病反应。
后续患者应用激素及保肝治疗后，逐渐好转出院。
责任编辑：叶子
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