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佳例生辉第十四期：波动大、低血糖风险高且合并多种糖尿病并发症，既往使用预混胰岛素降糖效果不佳的老年女性患者，将治疗方案优化为双胰岛素制剂，最终实现了平稳控糖、注射灵活、减轻患者用药负担的治疗目标，为患者带来多重获益。
专家点评
汤吉梅医生本次分享的案例中，患者为82岁的老年女性，病史长达15年，胰岛功能较差，合并多个微血管和大血管并发症。入院查餐后血糖（PPG） 18.19mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.7%。既往使用预混胰岛素治疗，但血糖控制不佳，血糖波动大，需尽快控糖达标；低血糖风险高，对降糖药物有效性及安全性均有较高要求；同时，该患者年龄较大，饮食、监测血糖均不规律，针头常不按要求更换，依从性不高，适合简便降糖方案，注射次数少。汤医生持续监测患者的血糖情况，在综合评估患者胰岛功能及诉求后，为患者选择了德谷门冬双胰岛素每日一次（qd）联合口服降糖药的治疗方案。相较于预混胰岛素，德谷门冬双胰岛素在兼顾全天血糖平稳达标的同时注射灵活、便捷，可随主餐注射，且无需摇匀，可满足患者有效性、安全性及方便性的需求。同时，汤医生亦加强患者教育，保证治疗的持续性。更换治疗方案后，从动态血糖谱中可以看出患者血糖水平逐渐达标且控制平稳，患者的依从性和整体满意度提高。
总之，汤医生分享的案例让我们再次体会到持续用药在有效治疗糖尿病和取得积极成果的价值。通过升级胰岛素种类、简化胰岛素给药方案、降低胰岛素相关低血糖风险、优化胰岛素给药途径，加强患者教育等疾病管理策略，提高2型糖尿病（T2DM）患者在胰岛素使用方面依从性及持续性，为患者平稳控制血糖、长期健康获益助力。
案例资料
患者，女，82岁。
主诉：多尿多饮15年，3天前出现1次低血糖。
现病史：患者15年前开始出现口干多饮多尿，诊断为“2型糖尿病”，予“皮下注射门冬胰岛素30注射液早餐前14U、晚餐前6U”进行降糖治疗，平时有低血糖症状，进食后好转。本次发病3天前出现头晕、大汗，查血糖3.0mmol/L。
既往史：房颤病史，使用利伐沙班片15mg qd抗凝，有左下肢膝关节手术史。
体格检查：脉搏86次/分，血压156/90mmHg，身高150cm，体重56.3kg，体重指数（BMI）25.02kg/m2
神志清，精神可。心率86次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等,两肺呼吸音清，啰音未闻及。四肢肌力、肌张力正常，足底10g尼龙丝检查感觉减退，震动觉减退，足背动脉搏动好。
实验室检查：
HGB：血红蛋白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；eGFR：估算肾小球滤过率；UACR：尿微量白蛋白/尿肌酐；HbA1c：糖化血红蛋白
影像学及其他检查：
患者临床特征：
1.病程15年，合并微血管和大血管并发症；
2.发生低血糖，血糖波动大；
3.既往使用预混胰岛素，血糖仍控制不佳；
4.饮食不规律；
5.依从性较差，年龄大，拒绝复杂降糖方案。
诊断：
1、2型糖尿病
糖尿病性周围血管病变
糖尿病性周围神经病变
2、心房颤动
3、高血压
4、高脂血症
5、骨质疏松
诊疗思路：调整胰岛素方案，避免低血糖，方案简便易于依从。
治疗过程：监测患者血糖情况，一开始维持门冬胰岛素30注射液两次皮下注射，评估胰岛功能及患者诉求后，第3天更换降糖方案为德谷门冬双胰岛素早餐前14U qd+盐酸二甲双胍0.25g每日两次（bid）；第6天调整德谷门冬双胰岛素剂量为早餐前10U qd；第8天调整德谷门冬双胰岛素剂量为早餐前12U qd，并记录动态血糖情况（图1-3）。
图1 第3天动态血糖谱中兴证券
图2 第6天动态血糖谱
图3 第8天动态血糖谱
医生分享
医学界：本例患者在制定治疗方案时有哪些是需要特别关注的？选择德谷门冬双胰岛素是出于何种考量？
汤吉梅医生：
该老年T2DM患者，病史长达15年。胰岛功能较差，并且合并多个微血管和大血管并发症，既往使用预混胰岛素治疗，但血糖控制不佳。平素饮食不规律，血糖波动较大，曾反复出现低血糖。同时，该患者的治疗依从性较差，且年龄大，拒绝复杂的降糖方案。
面对此类患者，我们在制定降糖方案时，需要从多个方面进行综合考量。第一，患者胰岛素功能较差，胰岛素治疗必不可少，且已经合并了多种并发症，需尽快使血糖达标，防止并发症的进一步发展，改善患者生活质量；第二，该患者低血糖风险高，需降低血糖波动，尽量实现平稳控糖；第三，对于老年患者而言，可能存在认知功能下降或障碍，故此类患者在使用胰岛素时可能会出现遗漏注射或重复注射的情况，为血糖控制带来一系列隐患，需尽可能减少注射次数、服药频率等。
德谷门冬双胰岛素是可溶性双胰岛素制剂，含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，互不干扰。其中，基础胰岛素成分德谷胰岛素半衰期能达到25h，能够平稳控制FPG；餐时胰岛素成分门冬胰岛素能迅速起效，提供餐时胰岛素的降糖作用。研究表明，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素FPG及PPG控制更优，平均日剂量更少[1]。同时，德谷门冬双胰岛素还可减少“肩效应”（即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加），更好地模拟生理胰岛素分泌，且注射前无需混匀，使用更便捷[2]。
因此，我们停用了预混胰岛素，转化为德谷门冬双胰岛素qd联合口服降糖药的治疗方案。通过动态血糖监测数据发现，经过治疗方案调整后，患者日间血糖波动明显减少，在整个监测过程中也没有再出现低血糖，且血糖控制良好，能够将FPG控制在5.5mmol/L左右。同时，患者的注射次数减少，治疗方案更简便，整体的治疗效果令人满意。
医学界：德谷门冬双胰岛素可使用qd或bid治疗方案，该患者的胰岛素使用频次和使用剂量是如何考虑的？
汤吉梅医生：
《德谷门冬双胰岛素临床应用专家意见》[2]指出，使用预混胰岛素的患者，在充分调节剂量后血糖仍未达标时可转为德谷门冬双胰岛素治疗。转换方法为：（1）预混胰岛素qd方案的患者，等剂量转换为qd的德谷门冬双胰岛素，总剂量不变；（2）每日>1次预混胰岛素的患者，等剂量转换为bid的德谷门冬双胰岛素，总剂量不变。
同时要注意，从预混胰岛素转为德谷门冬双胰岛素时，需对患者胰岛素敏感性、血糖控制水平以及低血糖发生风险等个体化情况进行综合考量，比如低血糖发生风险高的患者，德谷门冬双胰岛素的起始剂量可比之前的预混胰岛素剂量降低10%~20%。该患者既往使用门冬胰岛素30，早餐前14U，晚餐前6U，既往反复出现低血糖，因此，我们在评估患者胰岛功能及患者诉求后更换为德谷门冬双胰岛素14U qd+二甲双胍0.25g bid的降糖方案。
当然，胰岛素剂量也并非一成不变，本例患者后续血糖水平平稳下降，我们将德谷门冬双胰岛素剂量减至12U qd。由此可见，本患者也是临床常见的由预混胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素后，血糖控制平稳且未发生低血糖的成功案例。
医学界：该患者既往胰岛素注射不规律，未按时监测血糖，请您结合临床实践分享一下，T2DM患者胰岛素治疗依从性低的原因有哪些？可以采取哪些措施，以提高患者胰岛素治疗的依从性？
汤吉梅医生：
糖尿病作为一种慢性疾病，其长期管理往往面临着挑战，因为在疾病的整个生命周期中，患者通常需要服用一种或多种药物。因此，对于糖尿病患者而言，持续用药是有效治疗和取得积极成果的关键。然而，一项真实世界研究显示，T2DM患者的治疗依从性和持续性仅为50%左右[3]。中国起始胰岛素治疗的T2DM患者依从性约30%，1年持续性仅53%[4]。
临床实践中，T2DM患者胰岛素治疗缺乏依从性及持续性差的原因包括[4,5]：（1）使用人胰岛素/动物源性胰岛素，而非胰岛素类似物；（2）治疗方案复杂；（3）既往有低血糖情况或对低血糖的恐惧；（4）有注射疼痛经历或对注射疼痛的恐惧；（5）患者受其它合并症负担影响；（6）高龄患者。
因此，提高T2DM患者在胰岛素使用方面依从性及持续性，不仅要升级胰岛素种类、简化胰岛素给药方案、降低胰岛素相关低血糖风险、优化胰岛素给药途径，也应考虑患者年龄及并发症因素。
德谷门冬双胰岛素每日1~2次注射，给药时间灵活，使用方便，只需随主餐给药即可；此外，在德谷门冬双胰岛素治疗过程中，患者若忘记给药，应在当天下一次主餐时补充所漏掉的剂量，此后恢复平时的给药方案即可[2]。
专家简介
汤吉梅 教授
绍兴市上虞人民医院 副主任医师 医学硕士
浙江省医师协会甲状腺疾病专业委员会青年委员会委员
绍兴市医师协会内分泌代谢科医师分会委员
绍兴市中西医结合学会内分泌专业委员会委员
擅长糖尿病及相关并发症，糖尿病足，肥胖，高尿酸血症及代谢相关性肝病，甲状腺疾病的治疗
专家简介
屠伟平
绍兴市上虞人民医院内分泌科主任、主任医师
国家标准化代谢病中心上虞分中心主任
中国老年保健协会区域疾病标准化管理与建设分会常务委员
中国老年医学会糖尿病分会委员
浙江省中西医结合学会糖尿病专业委员会委员
绍兴市医师协会内分泌分会副会长，代谢学组副组长
绍兴市医学会内分泌学会学术委员
绍兴市医学会骨质疏松及骨矿盐分会学术委员
参考文献：
[1]Yang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(7):1652-1660.
[2]朱大龙,等. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
[3]Evans M, et al. Diabetes Obes Metab. 2022 Mar;24(3):377-390
[4]He XN, et al. Patient Prefer Adherence. 2017 Feb 13;11:237-245
[5]Lee DSU, et al. Diabetol Metab Syndr. 2022 Jan 15;14(1)12.
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